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一般のかた向けの様式
介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF版）（(※両面コピーをしてください） （160キロバイト）
介護保険要介護・要支援認定申請書（Excel版）(※両面コピーをしてください）（37キロバイト）
介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF版）（137キロバイト）
介護保険被保険者証等再交付申請書（Word版） （35キロバイト）
送付先依頼書（352キロバイト）
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（PDF版）（163キロバイト）
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（Word版） （59キロバイト）
介護保険負担限度額認定申請書・同意書及び記載例（
37キロバイト）
特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書（PDF版）（128キロバイト）
特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書（Word版） （47キロバイト）
住宅改修関係様式
申請書 （ 41キロバイト）
住宅改修が必要な理由書（PDF版）（66キロバイト）
住宅改修が必要な理由書（Excel版）（58キロバイト）
承諾書 （54キロバイト）
完了報告書 （ 41キロバイト）
申請書（生活保護受給者用） （36キロバイト）
完了報告書（生活保護受給者用） （35キロバイト）
※申請者の押印の取り扱いについて※
申請書と完了報告書は、原則として押印の有無を揃えていただきますようお願いします。
例）申請書は「記名＋押印」であるのに、完了報告書は「自署で押印なし」は原則認められません。
住宅改修関係様式（受領委任用）
申請書（受領委任用） （ 49キロバイト）
同意書 （ 37キロバイト）
完了報告書（受領委任用） （ 39キロバイト）
※申請者の押印の取り扱いについて※
申請書と完了報告書は、原則として押印の有無を揃えていただきますようお願いします。
例）申請書は「記名＋押印」であるのに、完了報告書は「自署で押印なし」は原則認められません。
福祉用具購入関係様式
申請書 （ 43キロバイト）
申請書（生活保護受給者用） （ 36キロバイト）
福祉用具購入関係様式（受領委任用）
申請書（受領委任用） （ 52キロバイト）
同意書 （ 38キロバイト）
事業所のかた向けの様式
居宅サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書（PDF版）（116キロバイト）
居宅サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書（Word版） （42キロバイト）
要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書
要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書(24キロバイト)
要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書(208キロバイト)
介護給付費過誤申立書
介護給付費過誤申立書（PDF版） （57キロバイト）
介護給付費過誤申立書（Excel版）（36キロバイト）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（PDF版） （108キロバイト）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（Word版） （22キロバイト）
特例短期入所サービス利用に係る理由書
特例短期入所サービス利用に係る理由書（PDF版） （79キロバイト）
特例短期入所サービス利用に係る理由書（Word版） （19キロバイト）
介護保険事故報告書
介護保険事故報告書（PDF版） （631キロバイト）
介護保険事故報告書（Word版） （69キロバイト）
介護保険住所地特例施設入退所連絡票
介護保険住所地特例施設入退所連絡票（PDF版）（64キロバイト）
介護保険住所地特例施設入退所連絡票（Word版） （34キロバイト）
地域密着型サービス・居宅介護支援指定関係
申請書等
申請書等（Word版） （34キロバイト）
申請書等（PDF版） （184キロバイト）
その他必要書類
その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。
チェックリスト（127キロバイト）
必要書類（1）（付表）（Word版）（103キロバイト）
必要書類（1）（付表）（PDF版） （730キロバイト）
必要書類（2）（Word版）（58キロバイト）
必要書類（2）（PDF版） （350キロバイト）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式）（866キロバイト）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6～様式）（800キロバイト）
受理書廃止（PDF版） （40キロバイト）
介護予防支援指定関係
令和6年4月以降の介護予防支援の指定について
令和6年4月以降の介護予防支援の指定について（ご案内）（12キロバイト）
介護予防支援指定事前確認届出書 （10キロバイト）
厚生労働省資料（社会保障審議会 介護保険部会（第109回）令和5年12月7日資料抜粋） （273キロバイト）
申請書等
第1号様式（Word版） （41キロバイト）
第2号様式（Word版） （41キロバイト）
第3号様式（Word版） （35キロバイト）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式）（866キロバイト）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6～様式）（800キロバイト）
その他必要書類
付表（Word版） （48キロバイト）
誓約書（Word版） （22キロバイト）
受理書廃止（PDF版） （40キロバイト）
介護予防・日常生活支援総合事業指定関係
申請書等
申請書等（Word版） （30キロバイト）
申請書等（PDF版） （146キロバイト）
その他必要書類
その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。
チェックリスト（82キロバイト）
必要書類（1）（付表）（Word版）（32キロバイト）
必要書類（1）（付表）（PDF版） （187キロバイト）
必要書類（2）（Word版）（45キロバイト）
必要書類（2）（PDF版） （170キロバイト）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式）（866キロバイト）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6～様式）（800キロバイト）
受理書廃止（PDF版） （40キロバイト）
介護職員等処遇改善加算等届出関係
処遇改善計画書(令和6度用)
事業所向けリーフレット（1.06メガバイト）
別紙1（342キロバイト）
別紙様式2 処遇改善計画書（811キロバイト）
別紙様式2 処遇改善計画書（記入例）（815キロバイト）
別紙様式3 実績報告書（312キロバイト）
別紙様式3 実績報告書（記入例）（315キロバイト）
別紙様式4 変更届出書（18キロバイト）
別紙様式5 特別な事情に係る届出書（22キロバイト）
別紙様式 6 小規模事業所用（632キロバイト）
別紙様式 6 小規模事業所用（記入例）（635キロバイト）
別紙様式7 加算未算定事業所用（150キロバイト）
別紙様式7 加算未算定事業所用（記入例）（151キロバイト）
厚生労働省より様式の差し替えについて通知がありました。様式を差替ておりますので、ご使用の際はご注意ください。
訂正内容については、厚生労働省のHPをご参照ください。
処遇改善実績報告書(令和5年度用)
別紙1（246キロバイト）
別紙様式3報告（入力用）（187キロバイト）
別紙様式3報告（記入例）（191キロバイト）
（参考）考え方や事務処理手順
介護保険最新情報Vol1132（2,254キロバイト）
その他届出書(令和5年度用）
別紙様式4変更届出書（23キロバイト）
別紙様式5特別な事情届出書（25キロバイト）
特定事業所減算届出書
届出書等（Excel版）（529キロバイト）
届出書等（PDF版） （492キロバイト）
掲載日：2024年3月18日