介護保険関係様式

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介護保険関係様式

※リンクをクリックすると、別ウインドウ・タブで開きます。リンクの後ろに平成28年1月以降様式とあるものは、令和3年4月から変更になったものです。(押印の省略による様式の変更も含みます)

一般のかた向けの様式 

リンク・新しいウィンドウで開きます 介護保険要介護・要支援認定申請書Excelファイル 49キロバイト)平成28年1月以降様式

PDF 変更理由書 (50キロバイト)

PDF 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF版)(137キロバイト) 
WORD 介護保険被保険者証等再交付申請書(Word版) (35キロバイト)

PDF 送付先依頼書 (93キロバイト)

PDF 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書(PDF版)(75キロバイト) 平成28年1月以降様式
WORD 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書(Word版) (50キロバイト) 平成28年1月以降様式

リンク・新しいウィンドウで開きます 介護保険負担限度額認定申請書・同意書及び記載例Wordファイル 53キロバイト)平成28年1月以降様式

PDF 特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書(PDF版)(128キロバイト) 
WORD 特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書(Word版) (47キロバイト) 

住宅改修関係様式

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書Wordファイル 41キロバイト)平成28年1月以降様式

PDF 住宅改修が必要な理由書(PDF版)(66キロバイト)
Excel 住宅改修が必要な理由書(Excel版)(58キロバイト)

PDF 承諾書 (54キロバイト)

リンク・新しいウィンドウで開きます 完了報告書Wordファイル 41キロバイト)平成28年1月以降様式

WORD 申請書(生活保護受給者用) (36キロバイト) 平成28年1月以降様式

WORD 完了報告書(生活保護受給者用) (35キロバイト)平成28年1月以降様式 

住宅改修関係様式(受領委任用)

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書(受領委任用)Wordファイル 49キロバイト)平成28年1月以降様式
リンク・新しいウィンドウで開きます 同意書Wordファイル 37キロバイト)平成28年1月以降様式
リンク・新しいウィンドウで開きます 完了報告書(受領委任用)Wordファイル 39キロバイト)平成28年1月以降様式

福祉用具購入関係様式

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書Wordファイル 43キロバイト)平成28年1月以降様式

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書(生活保護受給者用)Wordファイル 36キロバイト)平成28年1月以降様式

福祉用具購入関係様式(受領委任用)

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書(受領委任用)Wordファイル 52キロバイト)平成28年1月以降様式

リンク・新しいウィンドウで開きます 同意書Wordファイル 38キロバイト)平成28年1月以降様式

事業所のかた向けの様式

居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書

PDF 居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書(PDF版)(116キロバイト) 平成28年1月以降様式
WORD 居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書(Word版) (42キロバイト)平成28年1月以降様式

要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書

excel 要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書(33キロバイト) 

介護給付費過誤申立書

PDF 介護給付費過誤申立書(PDF版) (57キロバイト)
Excel 介護給付費過誤申立書(Excel版)(36キロバイト)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書

PDF 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書(PDF版) (108キロバイト)
WORD 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書(Word版) (22キロバイト)

特例短期入所サービス利用に係る理由書

PDF 特例短期入所サービス利用に係る理由書(PDF版) (79キロバイト)
WORD 特例短期入所サービス利用に係る理由書(Word版) (19キロバイト)

介護保険事故報告書 平成28年1月以降様式

PDF 介護保険事故報告書(PDF版) (631キロバイト)
WORD 介護保険事故報告書(Word版) (69キロバイト)

介護保険住所地特例施設入退所連絡票

PDF 介護保険住所地特例施設入退所連絡票(PDF版)(64キロバイト) 
WORD 介護保険住所地特例施設入退所連絡票(Word版) (34キロバイト)

地域密着型サービス・居宅介護支援指定関係

申請書等

WORD 申請書等(Word版) (34キロバイト)
PDF 申請書等(PDF版) (184キロバイト)

その他必要書類

その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。

PDF チェックリスト(127キロバイト)

WORD 必要書類(1)(付表)(Word版)(103キロバイト)
PDF 必要書類(1)(付表)(PDF版) (730キロバイト)

WORD 必要書類(2)(Word版)(58キロバイト)
PDF 必要書類(2)(PDF版) (350キロバイト)

Excel 必要書類(3)(Excel版)(1052キロバイト)(令和3年4月改正)平成28年1月以降様式

介護予防・日常生活支援総合事業指定関係

申請書等

WORD 申請書等(Word版) (30キロバイト)
PDF 申請書等(PDF版) (146キロバイト)

その他必要書類

その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。

PDF チェックリスト(82キロバイト)

WORD 必要書類(1)(付表)(Word版)(32キロバイト)
PDF 必要書類(1)(付表)(PDF版) (187キロバイト)

WORD 必要書類(2)(Word版)(45キロバイト)
PDF 必要書類(2)(PDF版) (170キロバイト)

Excel 必要書類(3)(Excel版)(102キロバイト)(令和3年4月改正)平成28年1月以降様式

特定処遇改善加算・処遇改善加算届出関係 平成28年1月以降様式

特定処遇改善計画書・処遇改善計画書(令和3度用) 平成28年1月以降様式

excel 別紙1(27キロバイト)平成28年1月以降様式

excel 別紙様式2計画(入力用)(264キロバイト)平成28年1月以降様式
excel 別紙様式2計画(記入例)(253キロバイト)平成28年1月以降様式
excel 別紙様式4 (25キロバイト)平成28年1月以降様式
(参考)考え方や事務処理手順
pdf 介護保険最新情報Vol935(831キロバイト)

処遇改善変更届

WORD 処遇改善変更届(Word版) (19キロバイト)
PDF 処遇改善変更届(PDF版) (77キロバイト)

特定処遇改善報告書・処遇改善実績報告書(令和2年度用)平成28年1月以降様式

Excel 別紙1(26キロバイト)平成28年1月以降様式
Excel 別紙様式3報告(入力用)(121キロバイト)平成28年1月以降様式
Excel 別紙様式3報告(記入例)(123キロバイト)平成28年1月以降様式

Excel 別紙様式4(24キロバイト)平成28年1月以降様式

特定事業所減算届出書

Excel 届出書等(Excel版)(529キロバイト)
PDF 届出書等(PDF版) (492キロバイト)

掲載日:2021年6月10日