介護保険事業所の申請等に係る様式(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援)

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介護保険事業所の申請等に係る様式(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援)

このページは、事業者が各申請・届出を行う際に用いる様式を掲載しています。

厚生労働大臣が定める様式について

 介護サービス事業者等が市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等の手続については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令(令和5年厚生労働省令第46 号)による改正後の介護保険法施行規則(平成11 年厚生省令第36 号)において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。
このことにより、令和7年8月以降に米子市に提出されるものについては、本ページの厚生労働大臣が定める様式をご使用ください。

様式【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】

新規・更新申請に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。

リンク・新しいウィンドウで開きます 添付書類チェックリスト (Excelファイル 224キロバイト)(対象サービス種類のシートをご使用ください)

(1)共通様式

名称

様式

指定申請書

別紙様式第二号(一)Excelファイル 30キロバイト)

指定更新申請書

別紙様式第二号(二)Excelファイル 28キロバイト)

廃止・休止届出書

別紙様式第二号(三)Excelファイル 22キロバイト)

変更届出書

別紙様式第二号(四)Excelファイル 22キロバイト)

再開届出書

別紙様式第二号(五)Excelファイル 19キロバイト)

指定辞退届出書

別紙様式第二号(六)Excelファイル 21キロバイト)

管理者経歴書

標準様式2 (Excelファイル 16キロバイト)

平面図

標準様式3 (Excelファイル 11キロバイト)

設備・備品等一覧表

標準様式4 (Excelファイル 12キロバイト)

利用者からの苦情を処理するために講ずるべき措置の概要

標準様式5 (Excelファイル 10キロバイト)

誓約書

標準様式6 (Excelファイル 20キロバイト)

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

標準様式7 (Excelファイル 10キロバイト)

 

(2)サービス別様式

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

名称

様式

付表

付表第二号(一) (Excelファイル 23キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 188キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3Excelファイル 762キロバイト)

 

夜間対応型訪問介護

名称

様式

付表

付表第二号(二) (Excelファイル 27キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 138キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

地域密着型通所介護

名称

様式

付表

付表第二号(三) (Excelファイル 46キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 242キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

認知症対応型通所介護

名称

様式

付表

付表第二号(四)単独型・併設型 (Excelファイル 49キロバイト)

付表第二号(五)共用型 (Excelファイル 55キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 241キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

小規模多機能型居宅介護

名称

様式

付表

付表第二号(六) (Excelファイル 36キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 174キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

認知症対応型共同生活介護

名称

様式

付表

付表第二号(七) (Excelファイル 26キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 174キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

地域密着型特定施設入居者生活介護

名称

様式

付表

付表第二号(八) (Excelファイル 25キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 155キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

名称

様式

付表

付表第二号(九) (Excelファイル 36キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 249キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)

名称

様式

付表

付表第二号(十) (Excelファイル 35キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 176キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-3 (Excelファイル 762キロバイト)

 

居宅介護支援

名称

様式

付表

付表第二号(十一) (Excelファイル 23キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 83キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-1 (Excelファイル 703キロバイト)

 

介護予防支援

名称

様式

付表

付表第二号(十二) (Excelファイル 23キロバイト)  

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 83キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙3-2、別紙1-2 (Excelファイル 692キロバイト)

その他関連情報

(1)介護保険事業所の指定関係手続きについて

 事業所の指定関係手続きについての詳しい取扱いは次のページをご参照ください。

リンク … 介護保険事業所の指定関係手続きについて

(2)介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について(事前周知)

 各届出・申請方法については次のページをご参照ください。

 ※令和7年10月からは「電子申請届出システム」を利用し提出していただきます。

リンク … 介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について(事前周知)

(3)介護予防・日常生活支援総合事業

 米子市の介護予防・日常生活支援総合事業の取扱い等は次のページをご参照ください。

リンク … 介護予防・日常生活支援総合事業

(4)令和7年7月までの提出様式(旧様式)

 令和7年7月までは、これまでどおりの様式を使用しますので、その場合は次のページの様式をご使用ください。

リンク … 介護保険関係様式

 ※令和7年8月以降の提出は本ページの様式をお使いください。

 

掲載日:2025年6月23日