介護保険事業所の申請等に係る様式(総合事業)

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介護保険事業所の申請等に係る様式(総合事業)

このページは、事業者が各申請・届出を行う際に用いる様式を掲載しています。

厚生労働大臣が定める様式について

介護サービス事業者等が市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等の手続については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令(令和5年厚生労働省令第46 号)による改正後の介護保険法施行規則(平成11 年厚生省令第36 号)において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。

このことにより、令和78月以降に米子市に提出されるものについては、下記の厚生労働大臣が定める様式をご使用ください。

様式【総合事業】

新規・更新申請に必要な添付書類は、こちらのチェックリストでご確認ください。

リンク・新しいウィンドウで開きます 添付書類チェックリストExcelファイル 53キロバイト)(対象サービス種類のシートをご使用ください)

(1)共通様式

名称

様式

指定申請書

別紙様式第三号(四)Excelファイル 33キロバイト)

指定更新申請書

別紙様式第三号(五)Excelファイル 28キロバイト)

廃止・休止届出書

別紙様式第三号(三)Excelファイル 22キロバイト)

変更届出書

別紙様式第三号(一)Excelファイル 21キロバイト)

再開届出書

別紙様式第三号(二)Excelファイル 19キロバイト)

指定辞退届出書

別紙様式第二号(六)Excelファイル 21キロバイト)

平面図

標準様式2  (Excelファイル 11キロバイト)

設備・備品等一覧表

標準様式3  (Excelファイル 12キロバイト)

利用者からの苦情を処理するために講ずるべき措置の概要

標準様式4  (Excelファイル 10キロバイト)

誓約書

標準様式5  (Excelファイル 11キロバイト)

 

(2)サービス別様式

訪問型サービス

名称

様式

付表

付表第三号(一) (Excelファイル 27キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 87キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙50、別紙1-4 (Excelファイル 682キロバイト)

 

通所型サービス

名称

様式

付表

付表第三号(二) (Excelファイル 47キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 241キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙50、別紙1-4 (Excelファイル 682キロバイト)

 

通所型サービスC

名称

様式

付表

付表3 (Wordファイル 24キロバイト)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

標準様式1 (Excelファイル 241キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に係る届出書

別紙50、別紙1-4 (Excelファイル 682キロバイト)


その他関連情報

 

(1)介護保険事業所の指定関係手続きについて

 事業所の指定関係手続きについての詳しい取扱いは次のページをご参照ください。

リンク … 介護保険事業所の指定関係手続きについて

(2)介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について(事前周知)

 各届出・申請方法については次のページをご参照ください。

 ※令和7年10月からは「電子申請届出システム」を利用し提出していただきます。

リンク … 介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について(事前周知)

(3)介護予防・日常生活支援総合事業

 米子市の介護予防・日常生活支援総合事業の取扱い等は次のページをご参照ください。

リンク … 介護予防・日常生活支援総合事業

(4)令和7年7月までの提出様式(旧様式)

 令和7年7月までは、これまでどおりの様式を使用しますので、その場合は次のページの様式をご使用ください。

リンク … 介護保険関係様式

 ※令和7年8月以降の提出は本ページの様式をお使いください。

掲載日:2025年6月23日