※リンクをクリックすると、別ウインドウ・タブで開きます。
一般のかた向けの様式
介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF版）(※両面コピーをしてください） （160キロバイト）
介護保険要介護・要支援認定申請書（Excel版）(※両面コピーをしてください）（37キロバイト）
介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF版）（137キロバイト）
介護保険被保険者証等再交付申請書（Word版） （35キロバイト）
送付先依頼書（352キロバイト）
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（PDF版）（79キロバイト）
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（Word版） （45キロバイト）
介護保険負担限度額認定申請書・同意書及び記載例（
37キロバイト）(令和7年7月31日まで）
介護保険負担限度額認定申請書・同意書及び記載例（PDF版）（440キロバイト）(令和7年8月1日より）
特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書（PDF版）（128キロバイト）
特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書（Word版） （47キロバイト）
住宅改修関係様式
申請書 （ 41キロバイト）
住宅改修が必要な理由書（PDF版）（66キロバイト）
住宅改修が必要な理由書（Excel版）（58キロバイト）
承諾書 （54キロバイト）
完了報告書 （ 51キロバイト）
申請書（生活保護受給者用） （36キロバイト）
完了報告書（生活保護受給者用） （35キロバイト）
※申請者の押印の取り扱いについて※
申請書と完了報告書は、原則として押印の有無を揃えていただきますようお願いします。
例）申請書は「記名＋押印」であるのに、完了報告書は「自署で押印なし」は原則認められません。
住宅改修関係様式（受領委任用）
申請書（受領委任用） （ 49キロバイト）
同意書 （ 37キロバイト）
完了報告書（受領委任用） （ 39キロバイト）
※申請者の押印の取り扱いについて※
申請書と完了報告書は、原則として押印の有無を揃えていただきますようお願いします。
例）申請書は「記名＋押印」であるのに、完了報告書は「自署で押印なし」は原則認められません。
福祉用具購入関係様式
申請書 （ 53キロバイト）
申請書（生活保護受給者用） （ 36キロバイト）
福祉用具購入関係様式（受領委任用）
申請書（受領委任用） （ 52キロバイト）
同意書 （ 38キロバイト）
事業所のかた向けの様式
居宅サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書（PDF版）（116キロバイト）
居宅サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書（Word版） （42キロバイト）
介護予防サービス計画作成（変更・廃止）届出書
介護予防サービス計画作成（変更・廃止）届出書（PDF版） （74キロバイト）
介護予防サービス計画作成（変更・廃止）届出書（Word版）（40キロバイト）
要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書
要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書(24キロバイト)
要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書(208キロバイト)
介護給付費過誤申立書
介護給付費過誤申立書（PDF版）（23キロバイト）
介護給付費過誤申立書（Excel版）（42キロバイト）
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書（PDF版）（ 24キロバイト）
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書（Excel版）（43キロバイト）
過誤申立事由コード一覧（PDF版）（44キロバイト）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（PDF版） （108キロバイト）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（Word版） （22キロバイト）
特例短期入所サービス利用に係る理由書
特例短期入所サービス利用に係る理由書（PDF版） （79キロバイト）
特例短期入所サービス利用に係る理由書（Word版） （19キロバイト）
介護保険事故報告書
介護保険事故報告書（PDF版） （631キロバイト）
介護保険事故報告書（Word版） （69キロバイト）
介護保険住所地特例施設入退所連絡票
介護保険住所地特例施設入退所連絡票（PDF版）（64キロバイト）
介護保険住所地特例施設入退所連絡票（Word版） （34キロバイト）
介護職員等処遇改善加算届出関係
… 厚生労働省 介護職員の処遇改善（最新版の様式等掲載）
処遇改善計画書(令和7度分報告用)
処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例（令和7年度）（847キロバイト）
介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第2版）（令和7年度）（260キロバイト）
別紙様式2 処遇改善計画書 (534キロバイト)
別紙様式2 処遇改善計画書（記入例）（543キロバイト）
別紙様式3 実績報告書 （248キロバイト）
別紙様式3 実績報告書（記入例）（264キロバイト）
別紙様式4 変更届出書 （30キロバイト）
別紙様式5 特別な事情に係る届出書 （33キロバイト）
処遇改善加算実績報告書(令和6年度分報告用)
処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例（令和6年度）（3.46メガバイト）
介護職員等処遇改善加算に関するQ&A（第3版）（令和6年度） （642キロバイト）
別紙様式3 実績報告書 （314キロバイト）（令和7年7月10日差し替え）
別紙様式3 実績報告書（記入例） （325キロバイト）（令和7年7月10日差し替え）
別紙様式5 特別な事情に係る届出書 （23キロバイト）
令和7年4月適用の「業務継続計画未策定減算」と「身体拘束廃止未実施減算」に係る届出
地域密着型サービス届出書（業務継続計画未策定減算、身体拘束廃止未実施減算）（37キロバイト）
総合事業訪問型サービス届出書（業務継続計画未策定減算）（33キロバイト）
届出書記入例（1.25メガバイト）
※その他の加算も同時に届け出る場合は、体制等状況一覧表その他必要書類も合わせて提出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和7年度様式）（759キロバイト）
特定事業所集中減算届出書
特定事業所集中減算届出書（Excel版）（51キロバイト）
協力医療機関に関する届出
協力医療機関に関する届出書（Excel版）（50キロバイト）
事業所の指定関係様式
… 介護保険事業所の申請等に係る様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）
… 介護保険事業所の申請等に係る様式（総合事業）
掲載日：2025年8月8日