介護保険関係様式

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介護保険関係様式

※リンクをクリックすると、別ウインドウ・タブで開きます。

一般のかた向けの様式 

PDF 介護保険要介護・要支援認定申請書(PDF版)((※両面コピーをしてください) (160キロバイト)

Excelファイル介護保険要介護・要支援認定申請書(Excel版)(※両面コピーをしてください)(37キロバイト)

PDF 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF版)(137キロバイト) 
WORD 介護保険被保険者証等再交付申請書(Word版) (35キロバイト)

PDF 送付先依頼書(352キロバイト)

PDF 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書(PDF版)(163キロバイト) 
WORD 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書(Word版) (59キロバイト) 

リンク・新しいウィンドウで開きます 介護保険負担限度額認定申請書・同意書及び記載例Wordファイル 37キロバイト)

PDF 特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書(PDF版)(128キロバイト) 
WORD 特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書(Word版) (47キロバイト) 

住宅改修関係様式

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書Wordファイル 41キロバイト)

PDF 住宅改修が必要な理由書(PDF版)(66キロバイト)
Excel 住宅改修が必要な理由書(Excel版)(58キロバイト)

PDF 承諾書 (54キロバイト)

リンク・新しいウィンドウで開きます 完了報告書Wordファイル 41キロバイト)

WORD 申請書(生活保護受給者用) (36キロバイト) 

WORD 完了報告書(生活保護受給者用) (35キロバイト)

※申請者の押印の取り扱いについて※

申請書と完了報告書は、原則として押印の有無を揃えていただきますようお願いします。

例)申請書は「記名+押印」であるのに、完了報告書は「自署で押印なし」は原則認められません。

住宅改修関係様式(受領委任用)

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書(受領委任用)Wordファイル 49キロバイト)
リンク・新しいウィンドウで開きます 同意書Wordファイル 37キロバイト)
リンク・新しいウィンドウで開きます 完了報告書(受領委任用)Wordファイル 39キロバイト)

※申請者の押印の取り扱いについて※

申請書と完了報告書は、原則として押印の有無を揃えていただきますようお願いします。

例)申請書は「記名+押印」であるのに、完了報告書は「自署で押印なし」は原則認められません。

福祉用具購入関係様式

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書Wordファイル 43キロバイト)

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書(生活保護受給者用)Wordファイル 36キロバイト)

福祉用具購入関係様式(受領委任用)

リンク・新しいウィンドウで開きます 申請書(受領委任用)Wordファイル 52キロバイト)

リンク・新しいウィンドウで開きます 同意書Wordファイル 38キロバイト)

事業所のかた向けの様式

居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書

PDF 居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書(PDF版)(116キロバイト) 
WORD 居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書(Word版) (42キロバイト)

要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書

excel 要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書(24キロバイト)  

PDF 要介護・要支援認定審査会資料請求依頼書(208キロバイト)

介護給付費過誤申立書

PDF 介護給付費過誤申立書(PDF版) (57キロバイト)
Excel 介護給付費過誤申立書(Excel版)(36キロバイト)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書

PDF 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書(PDF版) (108キロバイト)
WORD 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書(Word版) (22キロバイト)

特例短期入所サービス利用に係る理由書

PDF 特例短期入所サービス利用に係る理由書(PDF版) (79キロバイト)
WORD 特例短期入所サービス利用に係る理由書(Word版) (19キロバイト)

介護保険事故報告書 

PDF 介護保険事故報告書(PDF版) (631キロバイト)
WORD 介護保険事故報告書(Word版) (69キロバイト)

介護保険住所地特例施設入退所連絡票

PDF 介護保険住所地特例施設入退所連絡票(PDF版)(64キロバイト) 
WORD 介護保険住所地特例施設入退所連絡票(Word版) (34キロバイト)

地域密着型サービス・居宅介護支援指定関係

申請書等

WORD 申請書等(Word版) (34キロバイト)
PDF 申請書等(PDF版) (184キロバイト)

その他必要書類

その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。

PDF チェックリスト(127キロバイト)

WORD 必要書類(1)(付表)(Word版)(103キロバイト)
PDF 必要書類(1)(付表)(PDF版) (730キロバイト)

WORD 必要書類(2)(Word版)(58キロバイト)
PDF 必要書類(2)(PDF版) (350キロバイト)

Excel 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式)(866キロバイト)

Excel 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6~様式)(800キロバイト)

PDF 受理書廃止(PDF版) (40キロバイト)

介護予防支援指定関係

令和6年4月以降の介護予防支援の指定について

WORD 令和6年4月以降の介護予防支援の指定について(ご案内)(12キロバイト)

WORD 介護予防支援指定事前確認届出書 (10キロバイト)

PDF 厚生労働省資料(社会保障審議会 介護保険部会(第109回)令和5年12月7日資料抜粋) (273キロバイト)

 PDF 居宅介護支援事業者による指定介護予防支援に関するQ&A(120キロバイト)

各種サービスに必要な様式

  WORD 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (27キロバイト)

  WORD 介護予防ケアプラン基本チェックリスト(45キロバイト)

  PDF アセスメントシート(参考様式) (95キロバイト)

  WORD 利用者基本情報(48キロバイト)

  WORD 介護予防サービス・支援計画書(32キロバイト)

  Excel 介護予防支援経過記録・評価表(21キロバイト)

申請書等

WORD 第1号様式(Word版) (41キロバイト)

WORD 第2号様式(Word版) (41キロバイト)

WORD 第3号様式(Word版) (35キロバイト)

Excel 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式)(866キロバイト)

Excel 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6~様式)(800キロバイト)

その他必要書類

WORD 付表(Word版) (48キロバイト)

WORD 誓約書(Word版) (22キロバイト)

PDF受理書廃止(PDF版) (40キロバイト)

介護予防・日常生活支援総合事業指定関係

申請書等

WORD 申請書等(Word版) (30キロバイト)
PDF 申請書等(PDF版) (146キロバイト)

その他必要書類

その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。

PDF チェックリスト(82キロバイト)

WORD 必要書類(1)(付表)(Word版)(32キロバイト)
PDF 必要書類(1)(付表)(PDF版) (187キロバイト)

WORD 必要書類(2)(Word版)(45キロバイト)
PDF 必要書類(2)(PDF版) (170キロバイト)

Excel 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式)(866キロバイト)

Excel 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6~様式)(800キロバイト)

PDF受理書廃止(PDF版) (40キロバイト)

介護職員等処遇改善加算等届出関係

処遇改善計画書(令和6度用) 

pdf 事業所向けリーフレット(1.06メガバイト)

pdf 別紙1(342キロバイト)

excel 別紙様式2 処遇改善計画書(811キロバイト)
excel 別紙様式2 処遇改善計画書(記入例)(815キロバイト)

excel 別紙様式3 実績報告書(312キロバイト)

excel 別紙様式3 実績報告書(記入例)(315キロバイト)

excel 別紙様式4 変更届出書(18キロバイト)
excel 別紙様式5 特別な事情に係る届出書(22キロバイト)

excel 別紙様式 6 小規模事業所用(632キロバイト)

excel 別紙様式 6 小規模事業所用(記入例)(635キロバイト)

excel 別紙様式7 加算未算定事業所用(150キロバイト)

excel 別紙様式7 加算未算定事業所用(記入例)(151キロバイト)

厚生労働省より様式の差し替えについて通知がありました。様式を差替ておりますので、ご使用の際はご注意ください。

訂正内容については、厚生労働省のHPをご参照ください。

処遇改善実績報告書(令和5年度用)

pdf 別紙1(246キロバイト)
Excel 別紙様式3報告(入力用)(187キロバイト)

excel 別紙様式3報告(記入例)(191キロバイト)

(参考)考え方や事務処理手順
pdf介護保険最新情報Vol1132(2,254キロバイト)

その他届出書(令和5年度用)

Excel 別紙様式4変更届出書(23キロバイト)

Excel 別紙様式5特別な事情届出書(25キロバイト)

特定事業所減算届出書

Excel 届出書等(Excel版)(529キロバイト)
PDF 届出書等(PDF版) (492キロバイト)

掲載日:2023年3月6日