介護保険関係様式

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介護保険関係様式

※リンクをクリックすると、別ウインドウ・タブで開きます。リンクの後ろに平成28年1月以降様式とあるものは、平成28年1月から変更となったものです。

一般の方向けの様式

PDF 介護保険要介護・要支援認定申請書 (104キロバイト) 平成28年1月以降様式

PDF 変更理由書 (50キロバイト)

PDF 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF版)(137キロバイト)平成28年1月以降様式
WORD 介護保険被保険者証等再交付申請書(Word版) (35キロバイト)平成28年1月以降様式

PDF 送付先依頼書 (104キロバイト)

PDF 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書(PDF版)(121キロバイト) 平成28年1月以降様式
WORD 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書(Word版) (47キロバイト) 平成28年1月以降様式

PDF 介護保険負担限度額認定申請書・同意書及び記載例(291キロバイト) 平成28年1月以降様式

PDF 特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書(PDF版)(128キロバイト)平成28年1月以降様式
WORD 特別養護老人ホームの要介護措置入所者に関する認定申請書(Word版) (47キロバイト) 平成28年1月以降様式

住宅改修関係様式

PDF 申請書 (133キロバイト)

PDF 住宅改修が必要な理由書(PDF版)(66キロバイト)
Excel 住宅改修が必要な理由書(Excel版)(58キロバイト)

PDF 承諾書 (54キロバイト)

PDF 完了報告書 (104キロバイト)

WORD 申請書(生活保護受給者用) (36キロバイト) 平成28年1月以降様式

WORD 完了報告書(生活保護受給者用) (35キロバイト) 平成28年1月以降様式

住宅改修関係様式(受領委任用)

PDF 申請書(受領委任用) (114キロバイト)

PDF 同意書 (53キロバイト)

PDF 完了報告書(受領委任用) (100キロバイト)

福祉用具購入関係様式

PDF 申請書 (117キロバイト)

福祉用具購入関係様式(受領委任用)

PDF 申請書(受領委任用) (116キロバイト)

PDF 同意書 (54キロバイト)

事業所の方向けの様式

居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書

PDF 居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書(PDF版)(117キロバイト)平成28年1月以降様式
WORD 居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書(Word版) (23キロバイト) 平成28年1月以降様式

介護給付費過誤申立書

PDF 介護給付費過誤申立書(PDF版) (57キロバイト)
Excel 介護給付費過誤申立書(Excel版)(36キロバイト)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書

PDF 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書(PDF版) (108キロバイト)
WORD 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書(Word版) (22キロバイト)

特例短期入所サービス利用に係る理由書

PDF 特例短期入所サービス利用に係る理由書(PDF版) (79キロバイト)
WORD 特例短期入所サービス利用に係る理由書(Word版) (19キロバイト)

介護保険事故報告書

PDF 介護保険事故報告書(PDF版) (120キロバイト)
WORD 介護保険事故報告書(Word版) (23キロバイト)

介護保険住所地特例施設入退所連絡票

PDF 介護保険住所地特例施設入退所連絡票(PDF版)(64キロバイト)平成28年1月以降様式
WORD 介護保険住所地特例施設入退所連絡票(Word版) (34キロバイト)平成28年1月以降様式

地域密着型サービス指定関係

申請書等

WORD 申請書等(Word版) (33キロバイト)
PDF 申請書等(PDF版) (169キロバイト)

その他必要書類

その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。

PDF チェックリスト(118キロバイト)

WORD 必要書類(1)(付表)(Word版)(93キロバイト)
PDF 必要書類(1)(付表)(PDF版) (652キロバイト)

WORD 必要書類(2)(Word版)(57キロバイト)
PDF 必要書類(2)(PDF版) (234キロバイト)

Excel 必要書類(3)(Excel版)(104キロバイト)
PDF 必要書類(3)(PDF版)(488キロバイト)

介護予防・日常生活支援総合事業指定関係

申請書等

WORD 申請書等(Word版) (30キロバイト)
PDF 申請書等(PDF版) (146キロバイト)

その他必要書類

その他必要書類については次のチェックリストをご確認いただき、サービス種類ごとに必要なものを提出してください。

PDF チェックリスト(87キロバイト)

WORD 必要書類(1)(付表)(Word版)(32キロバイト)
PDF 必要書類(1)(付表)(PDF版) (187キロバイト)

WORD 必要書類(2)(Word版)(45キロバイト)
PDF 必要書類(2)(PDF版) (170キロバイト)

Excel 必要書類(3)(Excel版)(73キロバイト)
PDF 必要書類(3)(PDF版)(287キロバイト)

処遇改善加算届出関係

処遇改善計画書(市内に1事業所のみの場合)

WORD 介護職員処遇改善加算届出書(Word版) (17キロバイト)
PDF 介護職員処遇改善加算届出書(PDF版) (74キロバイト)

WORD 介護職員処遇改善計画書(Word版) (47キロバイト)
PDF 介護職員処遇改善計画書(PDF版) (277キロバイト)

処遇改善計画書(市内に複数事業所がある場合)

WORD 介護職員処遇改善加算届出書(Word版) (17キロバイト)
PDF 介護職員処遇改善加算届出書(PDF版) (73キロバイト)

WORD 介護職員処遇改善計画書(Word版) (47キロバイト)
PDF 介護職員処遇改善計画書(PDF版) (277キロバイト)

WORD 事業所一覧表(Word版) (24キロバイト)
PDF 事業所一覧表(PDF版) (133キロバイト)

処遇改善実績報告書

WORD 介護職員処遇改善加算実績報告書(38キロバイト)

WORD 一覧表 (47キロバイト)

Excel 介護職員処遇改善加算充当一覧表・充当明細表(月別)(43キロバイト)

Excel 介護職員処遇改善加算充当一覧表・充当明細表(項目別)(43キロバイト)

掲載日:2016年3月18日