（表面）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　米子市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　(印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

補助金等交付申請書

　次のとおり補助金等の交付を受けたいので、米子市補助金等交付規則（平成17年米子市規則第46号）第６条の規定により申請します。

記

１　補助年度　　　　　　　　　　　　年度
２　補助事業等の名称
３　補助事業等の目的及び内容

４　補助金等交付申請額　　　　　　　　円
５　添付書類
（１）	米子市障がい福祉サービス利用コーディネート機能強化事業計画書（様式第１号）
　（２）補助対象経費の算出の根拠が分かる書類	

備考
　１　申請者が氏名を自署する場合には、その押印を省略することができます。ただし、法人その他の団体については、記名押印が必要です。
　２　申請者（申請者が法人その他の団体である場合は、その役員全員）の氏名、性別及び生年月日を裏面に記載してください。
　３　申請者（申請者が法人その他の団体である場合は、当該申請者及びその役員）が次のいずれかに該当するか否かについて米子警察署に照会することがありますので、ご承知ください。
　　⑴　暴力団
　　⑵　暴力団員
　　⑶　暴力団若しくは暴力団員の利益につながる活動を行うもの又はこれらと密接な関係を有するもの

（裏面）

申請者（申請者が法人その他の団体である場合は、その役員）の氏名、性別及び生年月日

職名	
ふ り が な
氏　　名	
性別	
生年月日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

	
	
年　　月　　日	

※　申請者が法人その他の団体である場合は、上記の役員が表面の備考の３の⑵又は⑶のいずれかに該当するか否かを米子警察署に照会することについて、当該役員の同意を得てください。
※　申請者（申請者が法人その他の団体である場合は、その役員）の個人に関する情報は、この申請に基づく補助金等の交付に関する事務を処理するため、及び米子警察署に照会するために使用し、これらの目的以外の目的のためには使用しません。