地下埋設物確認協議書

令和　　　年　　　月　　　日
米子市上下水道局

水道管路維持課長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者  

　下記により、当社の工事を施工しますので、貴局の地下埋設物件の有無の確認並びに影響を検討のうえ、現地立会及び保護対策等の指示を願います。

記

工　事　名	

	
　	
	
　	

設計担当者	
　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　(　　　)　　－	

発　注　元	

現場責任者	
  　　　　　　　　　　　　　　　　℡　(　　　)　　－　　	

工　　　期	
　令和　　年　　月　　　　～　令和　　年　　月　　　	

［確認事項］

１．支障ありません。

２．当該地には地下埋設物を埋設しています。

　　工事施工時には現場立会しますので、事前（３日前）に連絡願います。

３．その他（指示事項）

 確

 認	
年月日
氏　名(TEL）	令和　　年　　月　　日

（　　　　－　　　－　　　　　）	
立会依頼先
氏　　　名
（TEL）