新型コロナワクチン集団接種会場における誤接種が疑われる事案の発生について

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新型コロナワクチン集団接種会場における誤接種が疑われる事案の発生について

令和3年6月12日(土曜日)に米子市役所淀江支所の集団接種会場で、規定量の生理食塩水で希釈したワクチンを接種すべきところ、最大6人に誤って低濃度のワクチンを接種した疑いがある事案が発生しました。
対象の皆さまに対して、深くお詫びいたします。
市民の皆さまには、ご心配、ご迷惑をお掛けし申し訳ございませんでした。
今後、同様の事案が発生しないよう、ワクチンの希釈・充填工程の見直し等を行ない、再発防止に取り組んでまいります。

発生場所

米子市役所 淀江支所 (米子市淀江町西原1129-1)

低濃度のワクチンを接種した可能性がある方

153人のうち最大6人
令和3年6月12日(土曜日)14時に受付をされた方まで
※14時15分以降に受付をされた方は、正規の濃度のワクチンを接種しています。

内容

使用済のワクチン容器(バイアル)に生理食塩水を誤注入し、低濃度となったワクチンを注射器に充填して接種した可能性がある。

原因

本来であれば使用済のバイアルには印をして、未使用のバイアルと区別をするところ、使用済みバイアルに印をするのを怠り、未使用のバイアルに使用済バイアルが混入した可能性がある。

身体への影響

低濃度のワクチン(主な成分は生理食塩水)を接種しており、健康被害は考えにくい。

対応

対象の方に対して、書面にて通知し、後日改めて連絡します。
米子市新型コロナウイルスワクチン接種推進室内に相談窓口を設置し、相談を受付ます。

電話 0859-21-4080  
FAX 0859-21-8708

現時点において、対象となる可能性のある方への再接種は考えていません。ただし、鳥取大学医学部附属病院の協力を得て、専門家の意見を踏まえながら、対象の方の抗体検査や再接種を実施することを検討します。

再発防止策

1.空のバイアルに生理食塩水を注入することがないよう、作業工程の見直しをする。
2.マニュアルを改訂し、従事する薬剤師、看護師等での共有を徹底する。
3.集団接種会場における各担当の連携を徹底する。

新型コロナウイルス抗体検査を、7月3日(土曜日)に実施しました。(7月8日追記)

対象者

誤接種が疑われる方のうち、抗体検査を希望されたかた136人

今後の方針

今回の抗体検査の結果、基準値未満(陰性)だったかたに対しては、再度抗体検査を実施します。
再検査の結果が基準値未満(陰性)だったかたのうち、再接種を希望されるかたに対して再接種を行なう予定です。

抗体検査の再検査を、7月10日(土曜日)に実施しました(7月20日追記)

対象者

7月3日の抗体検査において、結果が陰性となった方(抗体価が基準値未満の方)15人のうち、辞退者1人を除く14人

検査結果

陽性:10人、陰性:4人
(陽性=抗体価が基準値以上、陰性=抗体価が基準値未満)

再接種について

抗体検査再検査の結果が陰性だった4人に対して、新型コロナワクチン再接種の意向調査を実施したところ、4人全員が再接種を希望したため、それぞれの希望する日時において再接種を行ないます。

掲載日:2021年7月20日